Tatsächlich beruht der Zusammenhang zwischen Schuppen und Haarausfall auf einem komplexen Geflecht biologischer Mechanismen, die die Vermehrung des Pilzes Malassezia, die Aktivität der Talgdrüsen, die Immunantwort, die Unversehrtheit der Hautbarriere sowie genetische und Umweltfaktoren. Bei Personen, die zu Schuppen oder zu seborrhoische Dermatitis, lässt sich üblicherweise eine verstärkte Präsenz von Malassezia, die in sebumbereichen gedeiht. Die von diesem Pilz freigesetzten Metaboliten stimulieren die Keratinozyten zur Produktion proinflammatorischer Zytokine und erhalten so ein chronisch entzündlichen Zustand der Kopfhaut. Darüber hinaus scheinen einige Personen eine besondere Empfindlichkeit gegenüber dieser Hefe aufzuweisen, mit einer überschießenden Immunantwort, die insbesondere durch eine Zunahme von NK- und CD16+-Zellen gekennzeichnet ist.
Diese chronische Entzündung kann direkte Auswirkungen auf das Haar haben. Die von Malassezia produzierten Enzyme wandeln die Triglyceride des Sebums in freie Fettsäuren um, wie Ölsäure und Arachidonsäure. Diese reizen die Kopfhaut und lösen eine Entzündungsreaktion aus, die den Haarzyklus stört. Infolgedessen einige Follikel treten vorzeitig in die Telogenphase ein, was zu vermehrtem Haarausfall führt. Zudem verschärft das wiederholte Kratzen durch den Juckreiz das Problem: Indem der Haarschaft geschwächt und der umgebende Bereich des Follikels beschädigt wird, kann die erneute Haarbildung gestört werden.
Ein weiterer Schlüsselfaktor ist oxidativer Stress. Die von bestimmten Arten von Malassezia fördern die Bildung reaktiver Sauerstoffspezies. Diese freien Radikale verursachen Zellschäden, auch an den Haarfollikeln, und beeinträchtigen deren normale Funktion. Zahlreiche Studien haben einen Zusammenhang zwischen erhöhtem oxidativem Stress auf der Kopfhaut und verstärktem Haarausfall aufgezeigt.
Schließlich darf die Rolle der Androgene darf nicht vernachlässigt werden. Diese Hormone regen die Talgproduktion an und schaffen ein Umfeld, das das Wachstum von Malassezia. Gleichzeitig regt Dihydrotestosteron (DHT), die aktive Form des Testosterons, die Talgdrüsenaktivität an und wirkt an den androgenen Rezeptoren der Follikel, was deren Miniaturisierung begünstigt. Dieser doppelte Mechanismus erklärt, warum Schuppen und Haarausfall häufig gleichzeitig auftreten.