Wie läuft die Heilung einer Wunde ab?

Wenn eine Verletzung auftritt, sei es infolge eines Traumas oder eines chirurgischen Eingriffs, wird ein Ausfluss von Lymphflüssigkeit und Blut beobachtet. Unmittelbar danach kommt es zu einer Verengung der abgeschnittenen Gefäßenden durch die Wirkung von Thromboxan A2 und Prostaglandin. Parallel zu diesem Prozess werden die extrinsischen und intrinsischen Gerinnungswege aktiviert und spielen eine Rolle bei der Blutverluststoppung. Während dieser Phase bildet sich ein Fibrin-Klumpen an der Stelle der Endothelschädigung (Blutgefäße), und die Blutplättchen (Thrombozyten) aggregieren und haften am geschädigten Endothel. Diese Hämostase ist ein kurzfristiger Prozess, der innerhalb weniger Minuten nach der Verletzung auftreten kann und bald von einer Vasodilatation gefolgt wird, die den Zustrom von weißen Blutkörperchen und einer größeren Anzahl von Blutplättchen ermöglicht. Tatsächlich setzen die haftenden Thrombozyten Chemokine frei, die die zellulären Komponenten der Entzündungsphase anziehen.

Nach etwa 24 Stunden folgt auf die Hämostase-Phase eine Erweiterung der Blutkapillaren, die den Zustrom verschiedener entzündlicher Zellen, wie Neutrophile, Monozyten und Lymphozyten, zur Wunde ermöglicht. Es sind die Chemotaktika, Wachstumsfaktoren und Zytokine, die von den Blutplättchen freigesetzt werden und diese Migration von entzündlichen Zellen zum verletzten Gewebe fördern. In diesem Stadium weist die Wunde alle charakteristischen Anzeichen einer Entzündung auf: Rötung und Wärme aufgrund der Vasodilatation, Schmerzen aufgrund des Drucks auf empfindliche Nervenenden und Schwellungen aufgrund der plasmatischen Exsudation.

Neutrophile sind die ersten entzündlichen Zellen, die eintreffen, mit einem Höhepunkt nach 24 Stunden. Sie phagozytieren Bakterien und beseitigen Zelltrümmer, was die Dekontamination der Wunde ermöglicht. Polymorphkernige Leukozyten setzen ihrerseits reaktive Sauerstoffspezies (ROS) frei, die diesen Zerstörungsprozess verstärken.

Makrophagen helfen, die Proliferationsphase einzuleiten. Diese Zellen erfüllen auch verschiedene Funktionen, einschließlich der Förderung des entzündlichen Heilungsprozesses durch die Freisetzung von Zytokinen, der Beseitigung von Zelltrümmern und der Anziehung von Blastzellen in den Verletzungsbereich. Alle Prozesse laufen gleichzeitig ab, jedoch auf synchronisierte Weise. Die Dauer der entzündlichen Phase beträgt in der Regel zwischen drei und sechs Tagen.

Sobald die Wunde stabilisiert ist, geht sie in den Wiederaufbauprozess über. Diese Proliferationsphase tritt nicht zu einem bestimmten Zeitpunkt auf, sondern läuft ständig im Hintergrund ab. Unmittelbar nach der Entzündungsphase beginnt sich in einem Netzwerk aus Kollagen und Elastin, das von Fibroblasten produziert wird, ein Granulationsgewebe mit Neubildung von Kapillaren (Neovaskularisation oder Angiogenese) zu organisieren, das in situ den Sauerstoff, die Nährstoffe und die für die Gewebereparatur notwendigen Zellen liefert. Zwischen Tag 5 und 7 zieht der aus den Blutplättchen abgeleitete Wachstumsfaktor die Fibroblasten an und verbessert mit dem transformierenden Wachstumsfaktor (TGF) die Teilung und Vermehrung der Fibroblasten.

Sie dringen in die Wundstelle ein, vermehren sich und differenzieren sich zu Myofibroblasten, um mit der Produktion von neuem Kollagen, Hyaluronsäure und Fibronectin zu beginnen. Diese Komponenten bilden den Kern der Wunde, der als Gerüst dienen wird. Anschließend beginnt die Reepithelialisierung mit der Migration von Zellen von der Peripherie der Wunde und den angrenzenden Rändern.

Zunächst wird nur eine dünne oberflächliche Schicht von Epithelzellen abgelagert, aber eine dickere und langlebigere Zellschicht wird die Wunde im Laufe der Zeit auffüllen. Danach tritt die Neovaskularisation sowohl durch Angiogenese, die Bildung neuer Blutgefäße aus bestehenden Gefäßen, als auch durch Vasculogenese, die Bildung neuer Gefäße aus endothelialen Vorläuferzellen (CPE), auf. Sobald die Kollagenfasern auf die Fibrinstruktur abgelagert sind, beginnt die Wunde zu reifen. Sie beginnt sich auch zu kontrahieren und wird durch die kontinuierliche Ablagerung von Fibroblasten und Myofibroblasten erleichtert. In diesem Stadium erscheint die Haut rot und erhöht.

Die Makrophagen spielen in diesem Stadium immer noch eine wesentliche Rolle, indem sie Wachstumsfaktoren oder Zytokine produzieren, die in der Lage sind, die fibroblastische Proliferation und die Kollagensynthese zu fördern. In diesem Stadium ist die Narbe eine junge Fibrose, die viele Fibroblasten und ein lockeres fibrilläres Gerüst am Rand des Substanzverlusts enthält.

Der fleischige Knospe besteht aus Fibroblasten, einem entzündlichen Infiltrat (Monozyten, Lymphozyten, Polynukleare), Fibrin an der Oberfläche und Neogefäßen in einem ödematösen fibrillären Gerüst. Die Kontraktion der Wunde, um ihre Ränder näher zusammenzubringen, ist eng mit der Bildung von Granulationsgewebe und der Umwandlung bestimmter Fibroblasten in Myofibroblasten verbunden, die sich zusammenziehen können und ihre kontraktile Aktivität auf das umgebende Gewebe durch Interaktion zwischen den Proteinen des Zytoskeletts und der extrazellulären Matrix übertragen können. Diese Phase, die ab dem 7. Tag sehr aktiv ist, kann bis zu 3 Wochen dauern.

Nach der Gewebereparatur zieht sich die Wunde zusammen und wird allmählich von einem neuen Epithel (Epithelialisierung) bedeckt. Die epidermalen Zellen (Keratinozyten) vermehren sich und beginnen, das Granulationsgewebe von den Wundrändern aus zu bedecken. Um ordnungsgemäß wandern zu können, benötigen diese Keratinozyten ein gesundes, feuchtes und ebenes Granulationsgewebe. Nach der Bildung dieser ersten Zellschicht wird das Epithel durch Zellteilung verdickt und wird bald widerstandsfähiger. Die Wunde ist geschlossen.

Die Reifung ist die Heilungsphase, in der eine Narbe weicher, flacher und blasser wird. Während dieser letzten Phase, die etwa in der dritten Woche beginnt, erreicht die Wunde ihre maximale Widerstandsfähigkeit, während sie reift. Je nach Intensität der Wunde kann das Remodeling ein Jahr oder länger dauern, um vollständig abgeschlossen zu sein.

Während dieser Phase erreicht die Wundkontraktion ihr Maximum. Die maximale Zugfestigkeit der Schnittwunde tritt nach etwa 11 bis 14 Wochen auf. Die resultierende Narbe wird niemals 100% der ursprünglichen Widerstandsfähigkeit der Wunde erreichen und nur etwa 80% ihrer Zugfestigkeit.

Das Granulationsgewebe verschwindet und macht Platz für ein faseriges Bindegewebe. Die Kollagenfasern verdicken sich, was die Widerstandsfähigkeit gegen Zugkräfte erhöht. Die Anzahl der Kapillaren sowie der Blutfluss nehmen ab. Überschüssiges Wasser und Gefäße verschwinden, und die Narbe verfestigt sich. Narben sind jedoch in allen Fällen weniger widerstandsfähig und weniger elastisch als normale Haut, teilweise aufgrund eines gewissen Elastinmangels. Diese Phase kann von mehreren Monaten bis zu 2 Jahren dauern.

• HECKMANN M. & al. Regulatory mechanisms of fibroblast activity. Recenti Progressi in Medicina (1989).

• GRINNELL F. Fibroblasts, myofibroblasts, and wound contraction. Journal of Cell Biology (1994).

• MARTIN P. Wound healing—aiming for perfect skin regeneration. Science (1997).

• GIBBS S. & al. 2007. Wound-healing factors secreted by epidermal keratinocytes and dermal fibroblasts in skin substitutes. Wound Repair and Regeneration (2007).